Estatinas, pacientes y el debate interminable

Desde que las estatinas se introdujeron en la práctica clínica en la década de 1980, han sido uno de los pilares del tratamiento para reducir el riesgo cardiovascular. De hecho, podríamos decir que han salvado millones de vidas. Sin embargo, siguen siendo objeto de un debate constante entre médicos, pacientes e incluso medios de comunicación.

Entonces ¿Realmente son seguras a largo plazo? ¿Estamos sobrediagnosticando y sobremedicando? ¿Qué tan frecuente es la intolerancia? Desde el punto de vista de un cardiólogo, de seguro ya te has enfrentado a estas preguntas como parte del día a día. 

Hablemos de la  evidencia, sobre lo que sabemos, lo que aún se discute y cómo manejar las dudas del paciente de forma efectiva.

Qué son y por qué el debate

Las estatinas: la atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina, entre otras,  inhiben la enzima HMG-CoA reductasa, lo que, como puede indicar su nombre, reduce la producción hepática de colesterol LDL. Su efectividad está bien documentada: múltiples estudios han mostrado que disminuyen eventos cardiovasculares mayores, como infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares, tanto en prevención primaria como secundaria.

Sin embargo, el debate se reaviva cada cierto tiempo por diferentes razones:

• Efectos adversos reportados por pacientes

• Estudios observacionales con resultados contradictorios

• Desconfianza hacia la industria farmacéutica

• El papel creciente del paciente informado, o mal informado

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Efectos adversos: ¿mito o realidad?

Uno de los argumentos más frecuentes en contra de las estatinas son sus efectos adversos, en especial los musculares: mialgias, debilidad, elevación de CPK. 

Aunque estos efectos son reales, la mayoría de los estudios controlados indican que la incidencia es mucho menor que la reportada en estudios observacionales o en la práctica clínica diaria. De hecho, un metaanálisis del European Heart Journal (2022) concluyó que muchos de los síntomas reportados por pacientes en la vida real se deben al llamado efecto nocebo, es decir, la expectativa de experimentar efectos negativos.

Esto no implica que debamos minimizar las molestias del paciente, pero sí recalibrar la conversación: explicar que la mayoría tolera bien el tratamiento y que existen estrategias para manejar la intolerancia real, como cambiar de estatina o espaciar la dosis.

¿Todos los pacientes se benefician por igual?

Este es otro punto de tensión… en prevención secundaria, la indicación es clara. Pero en prevención primaria, especialmente en pacientes mayores o con riesgo cardiovascular bajo a moderado, el beneficio es menos contundente. Aquí es donde entra en juego el juicio clínico y la comunicación con tu paciente.

Ahora, no todo está perdido, existen herramientas como el calculador de riesgo cardiovascular (ASCVD) que ayudan a decidir. Sin embargo, eso no sustituye una buena conversación sobre riesgos, beneficios y preferencias del paciente. Individualizar sigue siendo clave.

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Cómo abordar la resistencia del paciente

Van a llegar muchos pacientes con dudas… todas basadas en lo que leyó en internet o escuchó en un podcast. Estos son algunos enfoques útiles para abordarlas:

• Valida su inquietud sin desacreditarla

• Enfócate en el riesgo personal, individualiza el tratamiento

• Ofrece alternativas si hay rechazo inicial

• Haz seguimiento cercano de 6 a 8 semanas para saber cómo se siente

El futuro: ¿más allá de las estatinas?

Nuevos fármacos como los inhibidores de PCSK9, bempedoico y ezetimiba están ampliando las opciones terapéuticas. Sin embargo, por su costo o disponibilidad, las estatinas seguirán siendo la piedra angular del tratamiento hipolipemiante en el futuro previsible.

El reto para ti cardiólogo, no solo es prescribir correctamente, sino también convertirse en un comunicador hábil que pueda traducir la evidencia en decisiones compartidas con el paciente.

Fuentes Consultadas

Collins, R., Reith, C., Emberson, J., et al. (2016). Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. The Lancet, 388(10059), 2532-2561. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31357-5

Byrne, P., Cullinan, J., & Smith, S. M. (2019). Statins for primary prevention of cardiovascular disease: modelling guidelines and patient preferences. BMJ Open, 9(6), e025871. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2018-025871

Nissen, S. E. (2022). Statins and muscle symptoms: real or nocebo? European Heart Journal, 43(19), 1779–1780. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac150

Grundy, S. M., et al. (2019). 2018 AHA/ACC Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation, 139(25), e1082–e1143. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000625